Рубрика МКБ-10: G57.6
МКБ-10 / G00-G99 КЛАСС VI Болезни нервной системы / G50-G59 Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений / G57 Мононевропатии нижней конечности
Определение и общие сведения[править]
Метатарзалгия Мортона
Еще в 1845 году Durlaclier описал синдром, который проявлялся болью в одной из стоп при ходьбе. Боль начиналась в межпальцевом промежутке и распространялась на смежные с ним пальцы. Большинство авторов связывают этот синдром с именем Мортона (Morton, 1876). Он называл это заболевание метатарзалгией и не только подробно изложил клинику, но и объяснил его сдавлением межпальцевого нерва.
Этот вид невропатии называют по-разному: болезнь Мортона, подошвенный пальцевой неврит, неврома Мортона, межпальцевая неврома стопы, невралгия Мортона, метатарзалгия, неврит Мортона, метатарзальная неврома и метатарзалгия Мортона. Все названия не лишены недостатков, но последнее нам кажется более удачным.
Ветвями наружной части медиального подошвенного нерва являются I, II и III общие подошвенные пальцевые нервы. Уровень, на котором поражаются общие подошвенные пальцевые нервы, соответствует промежутку между головками плюсневых костей. Здесь натянута плотная глубокая поперечная плюсневая связка.
Этиология и патогенез[править]
Предложен ряд гипотез, объясняющих возникновение метатарзалгии Мортона. McElvenny (1943) предположил, что «неврома» пальцевых нервов является опухолью типа нейрофибромы. Но позже Nathan (1960) пришел к выводу, что при этом заболевании возникает не истинная неврома, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва тотчас выше места его компрессии при синдроме запястного канала.
В настоящее время стало очевидным, что невропатия Мортона, как правило, возникает в тех случаях, когда имеется необычно высокое давление на плюсневую область. В норме при ходьбе и стоянии давление веса на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть ноги нарастает у женщин, носящих обувь на высоком каблуке. Сгибатели пальцев у многих женщин слабые. Поэтому, когда они носят обувь с высоким каблуком, пальцы разгибаются в плюснефаланговых суставах. К тому же обувь часто имеет жесткий носок, препятствующий сгибанию пальцев. Это объясняет преобладание женщин среди больных (более 80%).
Когда имеется укорочение ноги, например после неправильно сросшегося перелома, а также при сгибательной контрактуре коленного или тазобедренного суставов, чтобы приблизить стопу к поверхности опоры, ногу сгибают в голеностопном суставе. Если согнутые пальцы не могут противостоять весу тела, они разгибаются в плюснефаланговых суставах. В этом случае давление веса тела почти полностью переносится на область плюсны. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает, если уплощен или отсутствует поперечный свод стопы при поперечном плоскостопии.
Среди пальцев стопы наиболее важную роль в отталкивании от опоры играет I палец. Сила его сгибания снижается или же он вообще разгибается при hallus valgus, ревматоидном полиартрите и пр.
По мнению Кореи, Thompson (1963), при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами.
Читайте также:
Действие профессионального фактора сказывается при работе сидя на корточках, когда пальцы разогнуты (в овощеводстве, цветоводстве и пр.).
Очевидно, что многие заболевания могут способствовать возникновению метатарзалгии Мортона, действуя через вышеприведенные механизмы.
Клинические проявления[править]
Метатарзалгией Мортона преимущественно болеют женщины, в группах больных их — 96% (Hauser, 1971), 78% (Grenfeld et al., 1984). По нашим наблюдениям, 62% больных были в возрасте от 40 до 60 лет, что приблизительно соответствует литературным данным.
Hauser (1971) отмечал поражение нерва II межкостного промежутка (52% случаев), III (44%) и IV (4%). Мы также наблюдали, что главным образом поражаются нервы II и III межкостных промежутков и так же часто — нервы двух межкостных промежутков на одной стороне или по одному нерву на каждой стопе.
Постоянным симптомом является боль в области дистальных головок плюсневых костей. Боль распространяется на прилежащие к ним пальцы. Здесь же часто бывают ощущения типа парестезии и онемения. В отличие от парестезии, боль часто распространяется атипично, и не только на всю стопу, но и более проксимально — на голень и даже на бедро. В последнем случае ее принимают за ишиалгию. Проксимальное распространение боли зависит не только от тяжести невропатии, но и от ее локализации. Это чаще бывает, когда поражается II общий подошвенный пальцевой нерв (Kopell, Thompson, 1963). Вначале пациенты жалуются на невралгические стреляющие боли в пальцах, часто жгучего характера. Боли возникают при ходьбе или длительном стоянии (в транспорте). После снятия обуви и растирания подошвенных поверхностей стоп болезненные ощущения проходят. Со временем боли становятся постоянными. Они могут быть тупыми и пульсирующими в покое, но значительно усиливаются при ходьбе и иногда доводят больного до обморока (Kopell, Thompson, 1963; Mumenthaler, 1972; Seddon, 1975; Neundorfer, 1979; Munzenberg, 1981 и др.).
Иногда выявляется гипестезия, которая может сочетаться с гиперпатией на всей подошвенной поверхности и тыле концевых фаланг смежных половин пальцев, снабжаемых пораженным нервом (Seddon, 1975 и др.). У значительной части больных, особенно в поздней стадии, при пальпации обнаруживается припухлость по ходу нерва в межплюсневом промежутке между дистальными головками костей плюсны или чуть проксимальнее этих головок (Betts, 1940; Nissen, 1984 и др.).
Читайте также: Код мкб нагноившаяся гематома конечности
Поражение подошвенного нерва: Диагностика[править]
Если при ходьбе возникают боли в области смежных плюсневых костей, которые распространяются на пальцы и проходят после снятия обуви, следует предположить метатарзалгию Мортона. Далее пальцы стопы больного пассивно переразгибают, чтобы было легче пальпировать межплюсневые промежутки, и врач надавливает на подошвенную поверхность стопы в промежутке между головками плюсневых костей. Если здесь выявляется резкая местная болезненность, и вдобавок боль иррадиирует в смежные с этим межкостным промежутком пальцы, диагноз становится весьма вероятным. То, что больной страдает метатарзалгией Мортона, дополнительно подтверждает исследование чувствительности, когда выявляется гипестезия на всей подошвенной поверхности и на тыле концевых фаланг смежных половин пальцев. Нередко удается обнаружить припухлость («псевдоневрому») в межплюсневом промежутке, обычно болезненную. Пассивно двигая пальцы и переднюю часть стопы обследуемого, можно вызвать скольжение «псевдоневромы» над концом глубокой поперечной плюсневой связки и пальпаторно ощутить щелкание или звон (Mulder, 1948; Kopell, Thompson, 1963).
Можно также предположить диагноз болезни Мортона, если появляется жгучая боль, когда сдавливают пальцами дистальные головки III и IV плюсневых костей или их сближают (Neundorfer, 1979 и др.).
Диагностика становится затруднительной, если чувствительные выпадения и псевдоневрома отсутствуют, а боли в стопе распространяются атипично. Например, когда поражается II общий подошвенный пальцевой нерв, а боль ощущается в I межпальцевом промежутке, а также если она иррадиирует выше стопы. В таких неясных случаях, чтобы уточнить диагноз, вводят местный анестетик (новокаин, прокаин) или гидрокортизон в дистальную часть болезненного межплюсневого промежутка (Kopell, Thompson, 1963; Mumenthaler, 1972; Neundorfer, 1979 и др.). При метатарзалгии Мортона такая блокада временно прекращает боли, чего не происходит при более проксимальных поражениях нервной системы.
Помимо общего подошвенного пальцевого нерва, могут самостоятельно поражаться и его производные. В редких случаях наблюдали так называемую «неврому Джоплина» (Joplin’s neuroma) — невралгию стопы, при которой утолщается внутренний подошвенный собственный пальцевой нерв. Патология описана как дегенеративный процесс нерва, проявляющийся периневральным фиброзом. Эту клиническую разновидность связывают с такими причинными факторами, как травма, нарушение биомеханического баланса, компрессия и наличие добавочной кости внутри межфалангового сустава (Merritt, Subotnick, 1982).
-
Читайте также:
Дифференциальный диагноз[править]
Поражение подошвенного нерва: Лечение[править]
Еще в 1893 году Hoadley при метатарзалгии Мортона обнаружил и удалил «неврому» пальцевой ветви наружного подошвенного нерва, что полностью избавило его пациента от болей. Вылечил больного резекцией «невромы» общего подошвенного пальцевого нерва и Betts (1940). В дальнейшем появился ряд сообщений об успешных операциях удаления сегмента этого нерва при «невроме» и без нее и даже о том, что такая резекция является единственным эффективным методом лечения метатарзалгии Мортона. Действительно, при этом заболевании применялись 150 физических и химических методов лечения, включая электрокоагуляцию и криотерапию, но ни один из них не обеспечивает постоянного успеха. Однако с развитием представлений о механизмах метатарзалгии Мортона выяснилось, что патогенетически обоснованные методы лечения могут помочь значительной части больных. По мнению Kopell, Thompson (1963), «воспалительный ответ нерва» может быть уменьшен местной коррекцией, путем изменения положения стопы, ответственного за механизм раздражения и его центральный болевой ответ. Если невропатия не достигает степени необратимости, она подвергается регрессу.
Среди самых важных мероприятий при консервативном лечении Kopell, Thompson называют способы, которые увеличивают или вызывают подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах. Плюсневые прокладки или подъемники способствуют увеличению этого сгибательного положения. Они могут комбинироваться с поддерживающей прокладкой под срединной продольной дугой.
Munzenberg (1981) рекомендует вводить в дистальную часть болезненного межкостного промежутка смесь гидрокортизона с новокаином. Как полагает Milgram (1980), если консервативная терапия включает в себя приемы, увеличивающие положение сгибания пальцев, метатарзальные прокладки и подъемники, а также периодические местные инъекции глюкокортикоидов, она оказывается эффективной в 80% случаев. По мнению Hardy (1977), периневральные инъекции местного анестетика являются диагностической пробой, хотя и могут временно облегчить боль. Если к анестетику добавить глюкокортикоид, эффективность лечения резко возрастает. Некоторые авторы рекомендуют выполнять периневральные инъекции с тыльной стороны межкостного промежутка (Mumenthaler, 1967; Munzenberg, 1981). Greenfield et al. (1984) вводили в межплюсневый промежуток 2 мл 1% раствора ксилокаина и 1 мл глюкокортикоида (преднизолона, бетаметазона или триамсинолона). Инъекции выполнялись в точке максимальной болезненности, обычно проксимальнее дистальных головок плюсневых костей или между ними, глубже глубокой поперечной плюсневой связки. Из 60 больных 16 вводили препараты 1 раз, 22 — 2-3 раза и еще 22 — более 4 раз. Общий процент больных с хорошим лечебным эффектом повышался с увеличением количества инъекций. Ближайшими исходами были выздоровление (30% случаев), ослабление боли (50%), отсутствие эффекта (20%). Через 2 года проверялись 47 пациентов, у которых вначале боль прошла или уменьшилась. У 65% из них болей не было, а еще у 28% имелся легкий дискомфорт.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Источники (ссылки)[править]
Туннельные компрессионно-ишемические моно- и мультиневропатии [Электронный ресурс] : руководство / А. А. Скоромец, Д. Г. Герман, М. В. Ирецкая, Л. Л. Брандман. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970431511.html
